E- Mail :
*
Nombre :
*
Apellido paterno :
*
Apellido materno :

Urb./Cond.

Número/Calle/Apt
*
Ciudad:
*
Código Postal:
*
El Cupón es redimible sólo en tiendas en Puerto Rico.

Teléfono día :
Incluir Código de Area
Teléfono noche :
Incluir Código de Area

Fecha de nacimiento :
Mes: / Día: / Año:

Género :
F M

Ocupación :

Pasatiempo o deporte:

 
Información de Registro

¿Qué usas actualmente?: (Escoja todas las que aplican)

Espejuelos
Lentes de Contacto

Marca:

Uso:

Tipo:


Gafas con receta
Gafas sin receta
Otros
Ninguno

¿Hace cuánto que cambiastes tus espejuelos o lentes de contacto?
Mes: / Año:

¿Dónde? *

¿Cuándo fue tu último examen de la vista?
Mes: / Año:

¿Dónde? *


Selecciona todas las tiendas Pearle donde has comprado:
Escoje todas las que aplican:
(Mantén presionada la tecla de "CTRL" o "Option" para marcar más de una tienda)

Incluyéndote, ¿Cuántas personas en tu casa usan espejuelos o lentes de contacto?
Adultos: / Niños:

 

 

Subscripción Newsletter